经典医案

患者，张××，女，27岁，2017年5月31日初诊。主诉：正常性生活未避孕未孕1年余。病史：既往月经尚规律，周期37-40天，经期10-12天。末次月经（LMP）:2017年5月28日，量中如常，色红，血块（＋），痛经（＋），腰酸（＋），白带稍多，无阴痒。2013年5月因“盆腔粘连、多囊卵巢综合症行腹腔镜下盆腔粘连松解术加右侧卵巢打孔术，术后3个月怀孕，2014年剖腹产1子。妇检：因经期未行妇检。舌暗红，苔微黄，脉细。辅助检查：5月31日彩超：子宫大小49*34*39mm，内膜厚8mm，左侧卵巢37*19*25mm，右侧卵巢34*21*26mm，双侧卵泡均大于12个，左侧卵巢最大卵泡6*6mm，右侧卵巢最大卵泡5*5mm；激素检查：促卵泡刺激素（FSH） 6.45mIU/ml  促黄体激素（LH） 4.38mIU/ml 雌二醇（E2） 252pmol/L 孕酮（P）2.84nmol/L 睾酮（T） 1.88nmol/L 泌乳素（PRL）7.44ng/ml 促甲状腺激素（TSH）0.732uIU/ml。诊断：1.盆腔炎；2.月经失调。证型：肝肾亏虚，湿热瘀阻夹脾虚。治则：以补益肝肾、清热祛湿，健脾为法。中药处方：五味子8g 益母草15g 茯苓15g 金樱子15g 菟丝子15g 党参15g 墨旱莲15g 熟地黄20g 山药15g 桑寄生15g 白花蛇舌草15g 生薏苡仁20g，连服3剂，日1剂，水煎煮，饭后温服；中成药处方：坤泰胶囊 2g 一天三次，口服。经净后行造影检查。
      2017年6月15日二诊，无特殊不适，胃纳一般，眠可，二便调；舌暗红，苔白腻，脉弦细；妇检：外阴正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，质中常大，活动欠佳，轻压痛，双附件增粗，轻压痛。辅助检查：子宫输卵管造影：双侧输卵管通而不畅；辨病同前，辨证为湿热瘀阻，脾肾亏虚，治则：清热祛湿，活血通络，补肾健脾。拟方：1.中药处方：党参15g  桑寄生15g 石菖蒲10g 白芍15g 白花蛇舌草15g 茯苓15g 菟丝子15g 路路通15g 益母草15g 丹参15g 山药15g 薏苡仁20g，连服5剂；2.月经干净后行敷药灌肠治疗一疗程（14天）。
     2017年7月14日三诊，无自觉不适症状，舌暗红，苔白，脉沉细，胃纳可，二便调，眠可。有生育要求，现经治疗后，不适症状消失，妇检情况好转，开始予监测卵泡，指导备孕。辅助检查：2017-7-14月经周期第17天，监测卵泡，左侧卵巢卵泡10个，最大22mm*19mm，右侧卵巢卵泡10个，最大5mm*5mm，内膜10A；辨病辨证同前，现处月经周期的卵泡期，治则稍有偏重，以“健脾补肾，活血化瘀”为法，促进排卵。处方——①中药：茯苓15g 续断15g 熟地黄20g 赤芍15g 菟丝子15g 党参15g 泽兰10g 桑寄生15g 香附10g 丹参15g 山药15g 皂角刺15g；连服7剂；②中成药：血府逐瘀片 1.8g 一天三次，口服；③子午流注穴位治疗：选穴-双足三里、双肾俞、双三阴交、关元、中极。
    2017年8月1日四诊，月经于7月30日来潮，量中，痛经（+），经前腹泻，腰痛，上个月经周期经过系列连贯性治疗，有成熟卵泡并排出，现月经来潮，继续复诊。辨病辨证基本同前，治则：健脾补肾，活血化瘀。拟方：中药：党参15g 菟丝子15g 续断15g 黄芪15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白花蛇舌草15g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 巴戟天10g。2017年8月10日五诊，辅助检查：月经周期第12天，监测卵泡，左侧卵巢卵泡10个，最大6mm*6mm，右侧卵巢卵泡12个，最大6mm*6mm，内膜6B；辨病辨证治则同前，根据月经周期推移变化，中药处方适当调整如下：党参15g 菟丝子15g 续断15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白花蛇舌草15g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 巴戟天10g 桑葚12g 丹参10g，连服3剂；2017年8月14日六诊，辅助检查：月经周期第16天，监测卵泡，左侧卵巢卵泡10个，最大6mm*6mm，右侧卵巢卵泡12个，最大16mm*13mm，内膜7B；辨病辨证治则同前，中药处方微调如下：党参15g 菟丝子15g 续断15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 桑葚12g 丹参10g 杜仲10g 玄参15g，连服3剂；2017年8月16日七诊，辅助检查：月经周期第18天，监测卵泡，左侧卵巢卵泡10个，最大6mm*6mm，右侧卵巢卵泡12个，最大22mm*17mm，内膜9A；辨病辨证治则同前，中药处方微调如下：桑寄生15g 泽兰10g 党参30g 菟丝子15g 赤芍15g 熟地黄20g 续断15g 茯苓15g 皂角刺15g 路路通15g 香附10g 山药15g 女贞子15g，连服3剂；加针灸促排卵，选穴双足三里、双三阴交，关元、中极。2017年8月18日八诊，辅助检查：月经周期第20天，监测卵泡，成熟卵泡已排，内膜10mm；辨病辨证治则同前，中药处方微调如下：党参15g 桑寄生15g 茯苓15g 白芍15g 白花蛇舌草15g 菟丝子15g 路路通15g 山药15g 女贞子15g 牡丹皮15g，连服3剂。
      2017年9月5日复诊，9月3日月经来潮，量中，无痛经，腰痛，拟方：①中药：菟丝子15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白芍15g 白花蛇舌草15g 路路通15g 丹参15g  桑寄生15g 益母草15g，5剂，一日一剂，口服；②敷药灌肠治疗一疗程（14天）；卵泡期监测排卵及中药辨证治疗同上月。2017年10月7日复诊，停经36天，自测尿HCG阳性，10月12日彩超示“宫内早孕”，2018年6月14日，在我院顺娩一女，母女平安。
      按：患者盆腔炎的腹痛、发热等症状表现不明显，既往有盆腔炎不孕病史，现因为有生育要求而就诊。该患者于2013年即是因为不孕首次于张帆教授处就医，予行了腹腔镜下盆腔粘连松解术和卵巢打孔术，术后予行敷药灌肠治疗3个疗程后怀孕，于2014年剖腹产得一子。此后因无特殊不适未再就诊。现因二胎开放后，有再次生育要求，自行尝试一年后未果，遂再次就诊。在该案例中，给出的治疗整体方案思路是，首先行子宫输卵管造影明确输卵管的基本情况，结果显示双侧输卵管通而不畅，可以先行药物治疗、配合监测排卵3个月至半年时间，如未怀孕，再拟下一步方案。患者表示同意理解并配合治疗。首诊：患者辨病为：1.盆腔炎性后遗症；2.月经后期；3.不孕症。辨证为肝肾亏虚，湿热瘀阻夹脾虚，治疗以补益肝肾、清热祛湿，健脾为法；现为经期，为子宫排泄之期，阴血下泄，阳气逐渐偏旺，胞宫气血由虚至盈，肾气渐盛，阴长阳消，此期是调经种子的基础阶段；且正值经后期，胞宫清净，祛邪效佳，但胞脉空虚，祛邪之力不宜峻猛。方用君药党参、茯苓、山药、薏苡仁健脾祛湿，臣以菟丝子、熟地黄、桑寄生、墨旱莲滋补肾阴，佐以益母草、白花蛇舌草活血化瘀不留邪，五味子、金樱子收敛不致疏泄太过，共同辅君臣药补而不腻。因患者既往盆腔炎病史，本次月经周期主要以治疗改善盆腔环境为主，针对盆腔炎的治疗，除了口服中药外，尚配合了敷药灌肠综合治疗。二诊，正处卵泡期，肾气充盛，阴极生阳，阳气渐充时期，本次月经周期以调养生息为目的，处方用药以祛湿化瘀驱邪为主，但亦需顾护肾气，予党参、桑寄生、菟丝子健脾补肾，予化瘀驱邪的同时不伤正。三诊，患者经治疗后复查妇检，子宫活动度和附件情况较前好转，这个月经周期予开始进入监测卵泡周期，可见优势卵泡，排卵期，阴阳转化，处方中注意阴阳平衡，多囊卵巢综合征患者常常存在着排卵障碍，张帆教授认为“排卵障碍”可从“血瘀”论治，处方选药擅长用丹参、赤芍以活血，皂角刺取其穿破之力。患者此次月经周期未受孕，月经来潮后再次来诊，仍有痛经，但程度较前减轻。经前两个月调整治疗后，患者盆腔情况大大改善，并有成熟卵泡顺利排出，现继续按照原法则继续治疗监测指导受孕，处方中注重加强健脾补肾之力，较上个月加了山药、巴戟天。8月份这个周期有成熟卵泡长成并排出，未受孕。中医学是门整体学科，重视整体观，十分重视精神因素的影响，《素问》指出：“精神不进，志意不治，故病不可愈”；《医方古》指出：“情志过极，非药可愈，须以情胜”；古代医家认为女子的情绪状态与生育有很大的关系，情绪抑郁，可导致肝气郁结、脾虚血少、肾气虚弱，致使生殖功能失调，影响受精而导致不孕；患者经历了2个多月的就诊，从充满希望到希望破灭，心情跌宕起伏，这个时候，张帆教授及时疏导、鼓励患者，一方面仔细聆听患者的诉求和烦恼，另一方面和患者详细解释目前病情，鼓励患者放松心情，心情舒畅，终于，第3个月如偿所愿，顺利受孕，足月顺娩一女。