经典医案

验案：
案1、脑梗死
陈某，女，56岁，退休工人，2018年7月16日初诊。
主诉：右侧肢体偏瘫、语言欠流利1月。2018年5月15日突发左侧肢体偏瘫、语言不流利，脑MRI示“左侧基底节区脑梗塞”，住院治疗后仍右侧肢体活动不利，不能独自站立，抬臂不及肩，手指脚趾不能动，精神疲倦，语言欠流利，舌质暗淡、苔薄白，脉沉弦紧、重按无力。
诊为中风、中经络，证属寒凝经络，当宣温经通络，予小续命汤加减。
麻黄12g  桂枝10g   熟附子20g(先煎)  防风12g 
防己10g  党参20g    苦杏仁10g       白芍12g      
川芎15g  黄芩6g     炙甘草5g 
上方加减共服80多剂，语言清晰，肢体已可正常活动。
【按】小续命汤是治疗中风的名方，清代张秉成在《成方便读》中指出：“此方所治之不省人事、神气溃乱者，乃邪气骤加，正气不守之象。筋脉拘急者，筋得寒则收引也。半身不遂者，乘人所禀阴阳之偏盛，气血之盈亏，以致虚邪客于身半也。方中用麻黄、桂枝、防风、防己大队入太阳之经祛风逐湿者，以开其表；邪壅于外，则里气不宣，里既不宣，则郁而为热，故以杏仁利之，黄芩清之；而邪之所凑，其气必虚，故以人参、甘草益气而调中；白芍、川芎护营而和血；用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也；姜、枣为引者，亦假之以和营卫耳”。 中风病位在脑，高巅之上，唯风可到。小续命汤对阳虚寒凝、脉络阻滞所导致的中风有较好的疗效。
案2、脑出血
梁某，男，52岁，公务员，2019年6月20日初诊。
主诉：左侧肢体偏瘫1月。于5月16日突发头痛、呕吐、左侧肢体偏瘫，脑CT示“右侧基底节区出血（量约12ml）破入脑室”，住院治疗20多天，病情稳定出院。刻诊神识昏昧，口舌歪斜，左侧肢体不遂，懒言，二便不能自禁。舌绛而嫩、苔少，脉弦、双尺沉细无力。
诊为中风、中脏腑，证属肾水亏、肝风风旋，予地黄饮子加减。
熟地20g  山茱萸30g   肉苁蓉12g   巴戟天12g  
熟附子6g(先煎) 肉枝4g(后下) 麦冬15g  五味子6g  
生白芍15g    石菖蒲12g   远志6g   茯苓12g   
生龙骨20g(先煎)生牡蛎20g(先煎)龟板20g(先煎) 怀牛膝15g
此方加减，共服120余剂，神志、语言恢复正常，左侧肢体活动基本正常。
【按】本中风案脉弦、双尺沉细无力，舌绛而嫩、苔少，断为肾阴阳两亏、肝风内旋。《内经》曰：“年四十而阴气自半也”，中老年人阴阳二气日渐不足，脏气虚衰，精气内亏，加之饮食劳倦，它病迁延，虚虚实实，精气互损，最终导致肾亏诸症的发生：或为肾火失熙，下元不温，摄纳失职，开合无度；右肾水不足，水不涵木，阴虚精亏，阴虚阳浮，虚风内动，而发生中风。
《内经》曰：“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，地黄饮子出自金元四大家刘完素之《宣明论方》卷二方，以熟地、山萸肉填精益髓，滋养乙葵之源；肉苁蓉、巴戟天补肾助阳，温养先天之气；麦冬、五味子、石斛滋敛肺肾之液并清虚热；远志、石菖蒲、茯苓宁心安神，化痰开窍，交通心肾；配合少量辛热之附桂，不在补火，意在摄阳，引火归元。诸药合用，温而不燥，补而能行，标本兼顾，上下并治，重在补肾治本，黄成补肾益精，滋阴助阳，宁心安神之功。全方协调水火，平衡阴阳；阴精充足，元阳归肾，中风自愈。无论出血性中风还是缺血性中风，确为尺弱肾亏者皆可用地黄饮子加减治疗。
案3、脑出血
黎某，男，46岁，干部，2016年10月16日初诊。
主诉：右侧肢体偏瘫、言语欠流利3月。2016年7月12日突发右侧肢体偏瘫、不能言语，脑CT示“左侧基底节区出血（量约15ml）”，治疗后仍右侧肢体软弱无力且凉，不能站立步行，声低懒言，言语欠流利，多睡，舌质淡紫、苔薄白滑，脉缓而软。
诊为中风、中经络，证属气虚血瘀，予补阳还五汤加减。
生黄芪120g  当归12g   川芎8g   赤芍12g 
地龙10g   桃仁12g   红花12g   桂枝12g
熟附子12g （先煎）  巴戟天12g   知母6g  
10月29日二诊：上方连服14剂，精神好转，他症如前，上方黄芪为180g、土鳖虫10g。
11月30日三诊：上方服30剂，可扶拐步行，右上肢可抬举但乏力，手指不能活动，讲话较清晰，上方加肉桂5g（后下）、肉苁蓉12g。
12月29日四诊：上方服30剂，可独自跛行，右上肢可举过顶，手指能笨拙屈伸，讲话基本流利，上方加鸡血藤30g、桑枝30g。
2017年1月29日五诊：上方服30剂，除手指屈伸欠灵活外，他症已瘥。嘱上方再服30剂，未再来诊。
【按】补阳还五汤以四两黄芪为主药，主治因气虚而导致的中风半身不遂者。中风的病机有多种，不可概用补阳还五汤。使用补阳还五汤的主要指征是脉虚无力。确为脉虚者，补阳还五汤就适用，且可在此方基础上加益肾温阳之品。
案4、脑梗塞
蔡某，男，62岁，退休干部，2017年5月16日初诊。
主诉：左侧肢体不遂4月。2017年1月12日突发左侧肢体偏瘫，脑MRI示“右侧基底节区脑梗塞”，治疗后仍左侧肢体不遂，酸痛且肿，抬臂不及肩，屈伸不利，下肢软无力，不能行走，头昏沉，语言尚清，舌质暗红、苔黄腻稍厚，脉弦滑濡数。
诊为中风、中经络，证属湿热蕴阻经络，当宣化经络湿热，予薛生白《湿热病篇》第4条用方加减。
地龙12g  秦艽10g   威灵仙10g   海风藤20g 
丝瓜络10g   滑石12g   黄连9g   苍耳子12g
防己15g  晚蚕砂12g    姜 黄12g
上方共服40剂，苔退，肢体活动明显好转，生活自理。
【按】薛生白《湿热病篇》第4条症状为：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”是典型的痉证表现。这种痉证的原因，是湿热侵入经络脉隧中，阻遏气血的运行，使筋脉失去气血的温煦濡养而拘挛为痉。举一反三，湿热侵入经络脉隧中，阻遏气血运行而成痉，亦可成痹、痿、麻木、肿胀、肢挛不伸、肌肉消烁、肌僵等。尽管表现各异，然病机相通，故可异病同治而共用之。此案是中风后的肢体痿废，湿热病位不在肌表，不在脏腑，而在经络脉遂之中，故方用地龙、海风藤、丝瓜络以宣通经络，秦艽、威灵仙胜湿疏风，黄连、滑石清热利湿。方用苍耳子者，以散风湿，上而脑顶，下而足膝，内而骨髓，外而皮肤，为祛风闻湿之胜药。加防己、晚蚕砂者，取吴鞠通之宣痹汤，以防己急走经络之湿，蚕砂化经络中浊气而生清。凡湿热侵入经络脉遂引起的痉、痹、痿、肿、僵、肢挛、麻木等，此方皆或用之。
案5、痴呆
梁某，男60岁，干部，1995年10月8日初诊。
1年前始出现头晕，头痛，失眠，记忆减退，逐渐出现不识人，失算，举止乖违，上街不识回家，随处小便。头颅CT检查示:脑萎缩。舌紫暗、苔薄白腻、脉沉细无力。以修正的长谷川简易智能评价量表测查得分为16. 5分。
脉证合参，证属肾精亏损，痰瘀阻窍，元神失养。治以补肾活血化痰开窍，用自拟补肾益智方加减。
黄芪30g  熟地黄20g  益智仁20g  山茱萸20g
丹参20g  炮穿山甲20g(先煎)  鹿角胶20g(另熔)
川芎10g  石菖蒲12g   远志10g   胆南星10g
水煎服药30剂，神情好转，记忆力增强，能说出家人名字，计算力有进步，小便能自控。按上方再服30剂，患者基木能对答交谈，生活能自理，智能评分达26. 5分。再服30剂以巩固疗效，随访半年，病情稳定。
【按】老年人由于生理、病理因素的影响，脏腑功能日渐衰退，必致气血津液运行输布失常，日久形成痰瘀，阻滞脑窍，致元神失养，痴呆形成。故老年痴呆由肾精亏损，痰瘀阻络而发，证属本虚标实，当以补肾活血化痰为治疗大法。针对这一病因病机，自拟补肾益智方，以熟地黄、益智仁、山茱萸、鹿角胶滋肾填精，黄芪益气，丹参、川芎、郁金活血化瘀，石菖蒲、远志化痰开窍。全方共奏补肾养髓，去瘀生新，化痰开窍醒神之功，攻补兼施，补而不滞，补中有通，故收到较好的疗效。