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经典医案

发布人: 更新时间: 2021-05-07 18:03:32
 
患者,张××,女,27岁,2017年5月31日初诊。主诉:正常性生活未避孕未孕1年余。病史:既往月经尚规律,周期37-40天,经期10-12天。末次月经(LMP):2017年5月28日,量中如常,色红,血块(+),痛经(+),腰酸(+),白带稍多,无阴痒。2013年5月因“盆腔粘连、多囊卵巢综合症行腹腔镜下盆腔粘连松解术加右侧卵巢打孔术,术后3个月怀孕,2014年剖腹产1子。妇检:因经期未行妇检。舌暗红,苔微黄,脉细。辅助检查:5月31日彩超:子宫大小49*34*39mm,内膜厚8mm,左侧卵巢37*19*25mm,右侧卵巢34*21*26mm,双侧卵泡均大于12个,左侧卵巢最大卵泡6*6mm,右侧卵巢最大卵泡5*5mm;激素检查:促卵泡刺激素(FSH) 6.45mIU/ml  促黄体激素(LH) 4.38mIU/ml 雌二醇(E2) 252pmol/L 孕酮(P)2.84nmol/L 睾酮(T) 1.88nmol/L 泌乳素(PRL)7.44ng/ml 促甲状腺激素(TSH)0.732uIU/ml。诊断:1.盆腔炎;2.月经失调。证型:肝肾亏虚,湿热瘀阻夹脾虚。治则:以补益肝肾、清热祛湿,健脾为法。中药处方:五味子8g 益母草15g 茯苓15g 金樱子15g 菟丝子15g 党参15g 墨旱莲15g 熟地黄20g 山药15g 桑寄生15g 白花蛇舌草15g 生薏苡仁20g,连服3剂,日1剂,水煎煮,饭后温服;中成药处方:坤泰胶囊 2g 一天三次,口服。经净后行造影检查。
      2017年6月15日二诊,无特殊不适,胃纳一般,眠可,二便调;舌暗红,苔白腻,脉弦细;妇检:外阴正常,阴道畅,宫颈光滑,子宫前位,质中常大,活动欠佳,轻压痛,双附件增粗,轻压痛。辅助检查:子宫输卵管造影:双侧输卵管通而不畅;辨病同前,辨证为湿热瘀阻,脾肾亏虚,治则:清热祛湿,活血通络,补肾健脾。拟方:1.中药处方:党参15g  桑寄生15g 石菖蒲10g 白芍15g 白花蛇舌草15g 茯苓15g 菟丝子15g 路路通15g 益母草15g 丹参15g 山药15g 薏苡仁20g,连服5剂;2.月经干净后行敷药灌肠治疗一疗程(14天)。
     2017年7月14日三诊,无自觉不适症状,舌暗红,苔白,脉沉细,胃纳可,二便调,眠可。有生育要求,现经治疗后,不适症状消失,妇检情况好转,开始予监测卵泡,指导备孕。辅助检查:2017-7-14月经周期第17天,监测卵泡,左侧卵巢卵泡10个,最大22mm*19mm,右侧卵巢卵泡10个,最大5mm*5mm,内膜10A;辨病辨证同前,现处月经周期的卵泡期,治则稍有偏重,以“健脾补肾,活血化瘀”为法,促进排卵。处方——①中药:茯苓15g 续断15g 熟地黄20g 赤芍15g 菟丝子15g 党参15g 泽兰10g 桑寄生15g 香附10g 丹参15g 山药15g 皂角刺15g;连服7剂;②中成药:血府逐瘀片 1.8g 一天三次,口服;③子午流注穴位治疗:选穴-双足三里、双肾俞、双三阴交、关元、中极。
    2017年8月1日四诊,月经于7月30日来潮,量中,痛经(+),经前腹泻,腰痛,上个月经周期经过系列连贯性治疗,有成熟卵泡并排出,现月经来潮,继续复诊。辨病辨证基本同前,治则:健脾补肾,活血化瘀。拟方:中药:党参15g 菟丝子15g 续断15g 黄芪15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白花蛇舌草15g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 巴戟天10g。2017年8月10日五诊,辅助检查:月经周期第12天,监测卵泡,左侧卵巢卵泡10个,最大6mm*6mm,右侧卵巢卵泡12个,最大6mm*6mm,内膜6B;辨病辨证治则同前,根据月经周期推移变化,中药处方适当调整如下:党参15g 菟丝子15g 续断15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白花蛇舌草15g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 巴戟天10g 桑葚12g 丹参10g,连服3剂;2017年8月14日六诊,辅助检查:月经周期第16天,监测卵泡,左侧卵巢卵泡10个,最大6mm*6mm,右侧卵巢卵泡12个,最大16mm*13mm,内膜7B;辨病辨证治则同前,中药处方微调如下:党参15g 菟丝子15g 续断15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 桑葚12g 丹参10g 杜仲10g 玄参15g,连服3剂;2017年8月16日七诊,辅助检查:月经周期第18天,监测卵泡,左侧卵巢卵泡10个,最大6mm*6mm,右侧卵巢卵泡12个,最大22mm*17mm,内膜9A;辨病辨证治则同前,中药处方微调如下:桑寄生15g 泽兰10g 党参30g 菟丝子15g 赤芍15g 熟地黄20g 续断15g 茯苓15g 皂角刺15g 路路通15g 香附10g 山药15g 女贞子15g,连服3剂;加针灸促排卵,选穴双足三里、双三阴交,关元、中极。2017年8月18日八诊,辅助检查:月经周期第20天,监测卵泡,成熟卵泡已排,内膜10mm;辨病辨证治则同前,中药处方微调如下:党参15g 桑寄生15g 茯苓15g 白芍15g 白花蛇舌草15g 菟丝子15g 路路通15g 山药15g 女贞子15g 牡丹皮15g,连服3剂。
      2017年9月5日复诊,9月3日月经来潮,量中,无痛经,腰痛,拟方:①中药:菟丝子15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白芍15g 白花蛇舌草15g 路路通15g 丹参15g  桑寄生15g 益母草15g,5剂,一日一剂,口服;②敷药灌肠治疗一疗程(14天);卵泡期监测排卵及中药辨证治疗同上月。2017年10月7日复诊,停经36天,自测尿HCG阳性,10月12日彩超示“宫内早孕”,2018年6月14日,在我院顺娩一女,母女平安。
      按:患者盆腔炎的腹痛、发热等症状表现不明显,既往有盆腔炎不孕病史,现因为有生育要求而就诊。该患者于2013年即是因为不孕首次于张帆教授处就医,予行了腹腔镜下盆腔粘连松解术和卵巢打孔术,术后予行敷药灌肠治疗3个疗程后怀孕,于2014年剖腹产得一子。此后因无特殊不适未再就诊。现因二胎开放后,有再次生育要求,自行尝试一年后未果,遂再次就诊。在该案例中,给出的治疗整体方案思路是,首先行子宫输卵管造影明确输卵管的基本情况,结果显示双侧输卵管通而不畅,可以先行药物治疗、配合监测排卵3个月至半年时间,如未怀孕,再拟下一步方案。患者表示同意理解并配合治疗。首诊:患者辨病为:1.盆腔炎性后遗症;2.月经后期;3.不孕症。辨证为肝肾亏虚,湿热瘀阻夹脾虚,治疗以补益肝肾、清热祛湿,健脾为法;现为经期,为子宫排泄之期,阴血下泄,阳气逐渐偏旺,胞宫气血由虚至盈,肾气渐盛,阴长阳消,此期是调经种子的基础阶段;且正值经后期,胞宫清净,祛邪效佳,但胞脉空虚,祛邪之力不宜峻猛。方用君药党参、茯苓、山药、薏苡仁健脾祛湿,臣以菟丝子、熟地黄、桑寄生、墨旱莲滋补肾阴,佐以益母草、白花蛇舌草活血化瘀不留邪,五味子、金樱子收敛不致疏泄太过,共同辅君臣药补而不腻。因患者既往盆腔炎病史,本次月经周期主要以治疗改善盆腔环境为主,针对盆腔炎的治疗,除了口服中药外,尚配合了敷药灌肠综合治疗。二诊,正处卵泡期,肾气充盛,阴极生阳,阳气渐充时期,本次月经周期以调养生息为目的,处方用药以祛湿化瘀驱邪为主,但亦需顾护肾气,予党参、桑寄生、菟丝子健脾补肾,予化瘀驱邪的同时不伤正。三诊,患者经治疗后复查妇检,子宫活动度和附件情况较前好转,这个月经周期予开始进入监测卵泡周期,可见优势卵泡,排卵期,阴阳转化,处方中注意阴阳平衡,多囊卵巢综合征患者常常存在着排卵障碍,张帆教授认为“排卵障碍”可从“血瘀”论治,处方选药擅长用丹参、赤芍以活血,皂角刺取其穿破之力。患者此次月经周期未受孕,月经来潮后再次来诊,仍有痛经,但程度较前减轻。经前两个月调整治疗后,患者盆腔情况大大改善,并有成熟卵泡顺利排出,现继续按照原法则继续治疗监测指导受孕,处方中注重加强健脾补肾之力,较上个月加了山药、巴戟天。8月份这个周期有成熟卵泡长成并排出,未受孕。中医学是门整体学科,重视整体观,十分重视精神因素的影响,《素问》指出:“精神不进,志意不治,故病不可愈”;《医方古》指出:“情志过极,非药可愈,须以情胜”;古代医家认为女子的情绪状态与生育有很大的关系,情绪抑郁,可导致肝气郁结、脾虚血少、肾气虚弱,致使生殖功能失调,影响受精而导致不孕;患者经历了2个多月的就诊,从充满希望到希望破灭,心情跌宕起伏,这个时候,张帆教授及时疏导、鼓励患者,一方面仔细聆听患者的诉求和烦恼,另一方面和患者详细解释目前病情,鼓励患者放松心情,心情舒畅,终于,第3个月如偿所愿,顺利受孕,足月顺娩一女。

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